高州市沙田镇六联村实施省级彩票专项公益金项目贫困村文体卫中心建设工程－文体中心“12·20”建筑施工坍塌事故调查报告

2015年12月20日18时40分左右，位于高州市沙田镇六联村委会合兰门村，高州市沙田镇六联村实施省级彩票专项公益金项目贫困村文体卫中心建设工程－文体中心施工现场，在对中心舞台顶楼面进行混凝土浇筑时，模板支撑架体整体失稳，发生坍塌事故，造成1名工人死亡，5名工人受伤。直接经济损失约130万元。

事故发生后，市委、市政府领导高度重视，要求做好事故处理和善后工作，高州市政府有关领导、沙田镇政府、市安监局、住建局、沙田派出所、高州检察院等单位相关工作人员赶赴事故现场处置，积极做好死伤者家属的安抚工作。茂名市安监局领导也于当晚赶到事故现场了解情况。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，高州市政府成立了由常务副市长为组长，副市长及安监局局长为副组长，市府办、监察局、宣传部、公安局、法制局、安监局、住建局、国土局、人社局、总工会、沙田镇政府等单位人员组成的高州市 “12·20”安全事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市人民检察院派员参加，并聘请了5名建筑工程技术专家开展事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、尸体检验、调查取证、查阅相关资料、询问了大批相关人员和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位情况 

1、资金来源及项目情况

高州市财政局于2014年5月26日下达了2013年度省级彩票专项公益金资助地方社会公益事业项目资金（高财综[2014]73号），高州市沙田镇六联村实施省级彩票专项公益金项目贫困村文体卫中心建设工程－文体中心（以下简称文体中心工程）项目获得补助资金700000元。2014年12月，高州市建筑设计院出具该工程的施工图纸，2015年4月20日由高州市住建局造价站出具造价文书，造价为617601.19元，出具造价后，向高州市投资审核中心送审。该工程由沙田镇六联村委会申请经沙田镇人民政府2015年4月24日批复立项（沙府[2015]18号），项目总投资约617601.19元，高州市投资审核中心于6月1日出具《工程预算审核报告书》，核减50921.19元，审核造价为566680元。沙田镇人民政府于2015年7月23日委托茂名市众诚招标采购有限公司对该项目采用公开招标方式进行采购，2015年7月31日确认高州市第八建筑工程有限公司为该项目的中标单位。沙田镇人民政府与八建公司于2015年7月31日签订了《政府采购项目施工合同》，订立开工日期为2015年8月1日（实际开工日期以开工令约定为准），竣工日期为2015年10月19日（以开工日期为始按合同工期推算），合同总价为561778.20元。

2、建设单位：

高州市沙田镇人民政府，组织机构代码证代码：00713282-3，机构类型：机关法人（法定代表人：袁海峰），地址：广东省茂名市高州市沙田镇人民路1号。

3、承建单位：

高州市第八建筑工程有限公司（以下简称八建公司），成立日期：1991年4月19日，住所：高州市商业一街31号，持有《营业执照》，注册号：440981000014239，法定代表人：杨明熙，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：工业与民用建筑工程（含内、外部的装修装饰工程、上下水、供暖、电器、卫生洁具、通风、照明等安装工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）营业期限：长期。八建公司还取得《安全生产许可证》，编号：（粤）JZ安许证字[2014]161980延，主要负责人：杨明熙，单位地址：广东省茂名市高州市商业一街31号，经济类型：集体全资，许可范围：建筑施工，有效期：2014年9月25日至2017年9月25日。取得《建筑业企业资质证书》，证书编号：D344003851，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级，2015年12月22日变更建筑装修装饰工程专业承包为贰级，证书有效期：至2020年12月22日；还取得《机构代码证》、《税务登记证》。

高州市沙田镇六联村实施省级彩票专项公益金项目贫困村文体卫中心建设工程－文体中心（以下简称文体中心工程）项目由八建公司的下属工程队－陈强工程队负责工程的施工，八建公司用独立核算、自负盈亏、包干上缴、对安全质量负全责的方式对陈强工程队进行管理。八建公司的经理陈敏负责公司全面工作，公司的主要负责人杨明熙和公司分管安全的副经理杨仁熙没有对该工程进行过任何的管理和监督。该工程没有聘请监理单位，实际施工工期直至2015年12月20日仍未完工，存在超期建设行为。

    二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

     1、工程进展  

文体中心工程由高州市建筑设计院设计，占地面积275平方米，建筑面积440平方米，总高度为9.9米，中间最大跨度为14米，前面跨度为12米，两边为文化室、化妆间，一共两层，中间为三层高的中心舞台。八建公司与沙田镇人民政府于2015年7月31日签订文体中心工程施工合同后，安排陈强工程队负责该工程的施工，该工程在建设单位与承建单位各方均没有办理《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》和《建筑工程施工许可证》等报建手续的情况下，陈强施工队于8月3日进场施工，并雇用林冠宇任施工员，工程施工中需要使用的工人全部采用临时雇用的方式，没有固定的工人。陈强施工队做好了文体中心工程的正负零以下的基础工程后，经陈强工程队的施工员林冠宇介绍，将正负零以上的主体工程（砌砖、模板、钢管顶力支撑等）以投影面积390元/平方米的价钱承包给钟宇辉（男，宝光街道下汉村人，建筑施工工头），总投影面积433平方米，总工价168870元，口头协议，没有签订书面合同。钟宇辉通过在团结农场的一个工程的施工员介绍，认识了刘能兵（男，四川人，建筑施工工头），将文体中心工程舞台顶楼面模板的钢管顶力支撑工程承包给刘能兵（18元/立方米，约1500立方米，总工程款约是25000元），刘能兵后将工程转给其亲戚万前国（男，四川人，架子工）承包。2015年11月17日，万前国组织了9个工人对文体中心工程中心舞台顶楼面模板的钢管顶力支撑进行了搭设，舞台顶楼面模板的钢管顶力支撑搭设过程中没有八建公司的安监、质监等部门的人员管理，9个工人中多人没有架子工的特种作业操作资格，钢管顶力支撑搭设好后，模板工程的施工人员提出需要加固加密，万前国等人在半个月之后，回头加固了一次。

 2、事发经过：

    2015年12月20日，陈强施工队雇用了10个作业人员进场（含混凝土泵机的相关工作人员）对中心舞台的顶楼面进行混凝土浇筑，施工现场由施工员林冠宇负责，陈强队长也在现场管理。工程中使用的是从金山混凝土公司提供的商品混凝土，混凝土运输车在16时左右才来到，于16时30分左右架起了混凝土泵机。顶楼面上安排了7个作业人员，地面上安排3个作业人员，因天色已晚，施工现场架起了两盏1000瓦照明灯。18时40分左右，林冠宇在顶楼面的大梁正中位置拿照明灯给工人照明，工人负责将混凝土泵机送上的混凝土摊平，在大约完成楼板面95%的混凝土浇筑时，林冠宇突然发现在大梁的位置有积水，感觉可能有问题，马上叫校模工人在2楼观察3楼的楼板面，约1分钟不到，林冠宇知道快出事了，叫工人快走，顶楼面就坍塌了，除1个工人离楼梯近，走入旁边的楼梯避险，林冠宇连同其他5名工人都没有来得及走，连同楼面混凝土一起塌落地面。林冠宇跌到地面后，受了轻伤，大声呼喊现场工人避险，引导现场作业人员从安全通道疏散和积极进行自救，并让钟宇辉清点人数，最后找到的工人龚结友被埋在水泥里，只露出一点头和手，含林冠宇在内，一共有6名工人受伤。在抢救伤员的过程中，林冠宇拨打了陈强施工队负责人陈强的电话，告知发生了坍塌事故，十多分钟前陈强正离开工地去吃饭，听到发生事故的消息，陈强赶忙回到施工工地参与抢救。

（二）事故救援情况

事故发生后，施工员林冠宇马上打电话通知了陈强施工队的负责人陈强，并报120和八建公司经理陈敏。沙田镇村建办主任黎强在沙田墟听到摩托车搭客人员反映文体中心施工现场出了事故，也第一时间向沙田镇的书记、镇长报告，并与沙田镇的杨鸿书记赶往现场参与救援。多名人员在出事故后都立即拨打了120，沙田卫生院的救护车在十多分钟后到达了出事现场，将伤员拉到医院进行救治。接报后，沙田镇政府、沙田派出所、高州安监局、高州住建局、茂名安监局、八建公司等单位相关工作人员马上赶到事故现场。由于当时施工现场大面积坍塌，高州安监局、高州住建局工作人员到达事故现场时进行勘查时，要求对事故现场再次进行清理，确保工人已经全部安全救出并撤离。经对参与现场处置的工作人员对现场目击人员和相关人员问话，了解事故发生的情况，并积极做好死者家属的安抚工作。

    善后处理情况。事故发生后，各方负责人到沙田卫生院积极协助救治伤员和安抚家属，为了让伤者得到最好的救治，伤员后来分别送出高州市人民医院和高州市中医院进行救治。在龚结友抢救无效死亡后，八建公司协调陈强施工队主动与家属协商赔偿，与家属在第二天签订了赔偿协议，然后将遗体火化。受伤的其余5人已经在2016年2月4日前全部出院，并且在沙田镇人民调解委员会的调解下，达成协议，得到了合理的赔偿，总体情绪稳定。在政府有关部门指导下，该起事故得到妥善处置避免了事态影响扩大。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

陈强施工队将文体中心工程的正负零上的主体工程承包给了没有任何建筑资质的钟宇辉，钟宇辉让不具备架子工操作资格、不熟识架子工安全操作规程的万前国承接文体中心工程舞台顶楼面模板的钢管顶力支撑工程。万前国组织了社会上的闲散施工人员进行了施工，没有制定专项的施工方案，盲目施工，工程施工支模体系不合理，支撑中部大梁的立杆强度不够，只搭设纵向剪刀撑，未搭设水平剪刀撑，脚手架与四周混凝柱无连结，导致支撑架体整体稳定性不够。陈强、林冠宇、钟宇辉、模板施工队工人、六联村委会工程建设领导小组人员等人在支模搭设好后，发现支撑力不够，提出需要加固加密，也没有引起足够的重视，后来搭设的工人只是略加固了一下，然后也没有办理验收手续，存在重大安全隐患。浇筑楼面混凝土时，在施工荷载的作用下，模板支撑系统局部失稳，从而产生整体失稳破坏，引起楼面坍塌，施工人员来不及自救撤离，造成伤亡。

    （二）间接原因

1、沙田镇人民政府作为文体中心工程的建设单位，没有按照《广东省城乡规划条例》的相关规定，在没有取得《乡村建设规划许可证》、未办理用地审批手续和施工许可手续等的情况下同意八建公司进行施工，严重违反施工程序。八建公司与沙田镇人民政府签订施工合同后，没有落实安全监督管理的部门和人员，也未向市住建局报告，由于没有报建，住建局没有进行有效的专业监管，故该工程存在严重的安全隐患没有被发现，酿成事故。

2、施工单位八建公司施工安全管理制度执行不到位，措施不得力，管理失控。文体中心工程由八建公司经理陈敏代法定代表人杨明熙签字后，交由陈强施工队负责，由施工队会同沙田镇政府进行报建，并应在这过程中制订相关施工方案（含经专家论证的高支模技术方案），配备相关工程技术、安全、质量管理人员，取得施工许可证才能开工。但陈强施工队在沙田镇政府未提供相关报建资料给该公司进行报建，未取得施工许可证的情况下，不具备施工条件的情况进行了施工。

3、八建公司安全生产教育培训工作不到位，陈强施工队的工人全部采用临时雇用的形式，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未按规定开展安全生产隐患排查工作，未按规定建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，安全技术交底不规范，没有明确施工过程中存在的危险因素和防范措施，未严格落实安全操作规程，以致施工人员麻痹大意，违章作业，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生。

   （三）事故性质

经调查认定，高州市沙田镇六联村实施省级彩票专项公益金项目贫困村文体卫中心建设工程－文体中心“12·20”建筑施工坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及对责任单位的处理建议

1、八建公司安全生产责任制未落实，安全生产制度执行不严格，对施工工人的安全监督管理不到位，对从业人员的安全教育不够，未督促施工人员严格按施工要求进行操作，安全技术交底、安全检查流于形式，防范措施不力，未及时发现和制止违章作业行为，未完全落实企业安全生产主体责任，直接导致该起事故发生，应对该起事故负主要责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”；依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款”：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；由高州市安全生产监督管理局对八建公司和其公司主要负责人杨明熙作出行政处罚。另根据《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》等法律法规的相关规定，建议高州市住建局按规定对八建公司和其公司主要负责人杨明熙进行处理。

2、责成沙田镇人民政府向高州市委、市政府作出深刻的书面检讨。沙田镇人民政府要吸取这起事故的深刻教训，要完善辖区内的城乡规划和建设工程安全监督的工作方案，对辖区内建筑市场加强监督管理。

3、责成高州市住建局向高州市委、市政府作出深刻的书面检讨。要深入分析非法违法建筑施工行为产生的根源，严厉打击非法违法建筑施工行为，并完善辖区内的城乡规划和建设工程安全监督的工作方案，对建筑市场加强监督管理。

4、八建公司陈强施工队陈强队长安全意识差，没有对施工环境有正确的认知，并严重违反安全操作规程，将文体中心工程正负零以上的主体工程承包给没有任何资质的钟宇辉，钟宇辉让不具备架子工操作资格、不熟识架子工安全操作规程的万前国承接文体中心工程舞台顶楼面模板的钢管顶力支撑工程，万前国野蛮施工，盲目施工，工程施工支模体系不合理，支撑中部大梁的立杆强度不够，导致支撑架体整体稳定性不够，导致局部架体变形失稳，施工人员来不及自救撤离，是导致该起事故发生的直接责任者，对事故负主要责任。根据《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》等法律法规的相关规定，建议高州市住建局按规定对其进行处理。另根据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》的相关规定，建议司法机关对其进行责任追究。

5、建筑施工工头钟宇辉通过口头协议，没有签订书面合同承接了陈强工程队的文体中心工程的正负零上的主体工程，没有任何建筑资质，并通过在团结农场的一个工程的施工员介绍，将文体中心工程舞台顶楼面模板的钢管顶力支撑工程承包给刘能兵（没有建筑资质），刘能兵后将工程转给其亲戚万前国（没有建筑资质）承包，也是导致该起事故发生的直接责任者，对事故负主要责任。另根据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》的相关规定，建议司法机关对其进行责任追究。

6、混凝土捣制工人龚结友安全意识薄弱，发现支撑架体整体稳定性不够，野蛮施工，违反安全操作规程，存在严重安全隐患，没有制止，没有报告，酿成事故，对事故负次要责任，鉴于其本人在该起事故中死亡，不再追究其责任。

7、高州市沙田镇政府作为项目建设单位，沙田镇规划建设办主任黎强，对文体中心工程的违建行为工作监管不力，导致文体中心“12·20”建筑施工坍塌事故的发生，应负直接责任。根据《中共茂名市委办公室  茂名市人民政府办公室关于加强镇村安全生产监管工作的意见》（茂办字[2015]7号）第十六条和监察部发布的《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部令2006年第11号）第四条第一款，建议监察部门给予黎强行政警告处分。

8、高州市沙田镇政府作为项目建设单位，陈培朗作为分管规划建设办和国土所的副镇长，明知文体中心工程没有完善报建手续，虽然已指示有关部门跟进，但没有跟踪过问具体落实情况，工作失职失责，监管不到位，对此次坍塌事故负一定的领导责任。根据《中共茂名市委办公室  茂名市人民政府办公室关于加强镇村安全生产监管工作的意见》（茂办字[2015]7号）第十六条和监察部发布的《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部令2006年第11号）第四条第一款，建议监察部门对陈培朗进行诫勉谈话。

五、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

（一）牢固树立安全生产红线意识，坚持科学发展安全发展。

    各镇（街道）、各部门和单位要深刻吸取“12·20”建筑施工坍塌事故教训，痛定思痛，举一反三，充分认识当前安全生产的严峻形势，充分认识加强安全生产工作的极端重要性和现实紧迫性，坚守“发展决不能以牺牲生命为代价”这条红线，把安全生产责任落实到岗位、落实到人头，要以对党和人民高度负责的态度，将安全发展的理念贯穿到经济社会发展和企业及各类生产经营单位生产建设经营全过程，正确处理安全与生产、安全与发展、安全与效益的关系，始终把安全生产放在首位，切实加强领导，建立健全安全生产责任体系，全面落实责任，层层狠抓落实，深入、持久、彻底地排查治理安全隐患，严格落实各项防范措施，严密防范各类事故的发生。

   （二）深入开展隐患排查治理，强化企业及各类生产经营单位安全生产主体责任。

企业及各类生产经营单位是安全生产的责任主体，必须承担起安全生产主体责任。各镇（街道）、各部门要督促企业及各类生产经营单位严格执行以法定代表人负责制为核心的安全生产责任制和岗位操作规程，健全覆盖全员、全方位、全过程的安全生产责任体系，把责任层层落实到各个环节、岗位和员工；要不断加强对企业及各类生产经营单位的监督检查，对检查中发现的隐患必须立即整改，要把隐患排查治理常态化、长效化，切实做到全员化、全面化、全天候排查治理；要督促企业及各类生产经营单位加大安全生产投入，推进科技进步，强化安全基础设施和标准化建设，提升企业及各类生产经营单位本质安全，加强安全培训教育，完善应急救援预案并加强演练，搞好应急队伍及装备物资配备。

（三）深化安全生产专项整治，严厉打击非法违法行为。

    各镇（街道）、各部门要按照属地管理和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，结合本辖区、本行业领域的实际情况和突出问题，持续开展建筑施工、水利电力、道路交通及水上交通、校车安全、消防、危险化学品和烟花爆竹、非煤矿山、粉尘涉爆、特种设备等安全专项整治；要针对岁末年初安全生产工作的特点，对易发生安全生产事故易造成人员伤亡的重点行业、重点领域、重点企业及生产经营单位、重点部位，立即开展安全生产专项检查，全面彻底排查整治隐患，坚决堵塞漏洞。特别要把建筑施工安全隐患排查作为当前安全专项整治的一项重要内容，定期对所属在建工程开展隐患排查治理工作，确保隐患整改率达到100%。同时建筑施工行业主管部门和有关镇（街道）要加强对全市房屋建筑施工的安全监管，督促建筑施工企业落实企业负责人带班检查及项目负责人带班生产制度，落实企业月检、项目部周检、安全员日巡的安全检查制度，落实重大安全隐患挂牌督办制度，建筑施工企业要加强对建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员以及建筑施工特种作业人员的安全教育培训，使其熟练掌握工作岗位安全技能，提高建筑施工现场安全管理水平。要加强对施工现场作业人员尤其是农民工的安全教育培训，做好施工前的安全技术交底，明确按规范程序安全作业，掌握基本安全技能和防护救护知识，增强安全生产意识。建筑施工企业要加大对专业承包、劳务分包的施工项目的安全监管力度，不能以包代管，一包了之。严厉打击查处无资质施工、超资质范围承揽工程、违法分包转包、不按专项设计方案施工、无相应资质证书从事建设工程等违法违规施工行为，坚决杜绝岁末年初因赶工程进度而降低安全标准，造成事故。

八建公司要认真汲取此次事故教训，立即对所有在建工程停工整顿，全面进行安全大检查，进一步建立和完善以安全生产责任制为重点的安全管理制度，制定有效的安全生产措施，并对措施的落实情况进行检查，加强对施工现场和高危险性作业的动态管理，将岗位安全责任落到实处。特种作业人员要持证上岗，并加强对一般从业人员的安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。建立生产安全事故隐患排查制度，认真排查事故隐患，对作业场所容易发生事故的部位、设施，明确责任人员，制定并落实防范和应急措施应当制定生产安全事故应急救援预案，有关负责人应当掌握应急救援预案的全部内容以及本岗位的应急救援职责。要强化总承包方对工程建设和安全生产的全面、全过程管理，严格程序，严格把关，完善安全生产条件，杜绝偷工减料、降低标准、擅自施工等现象，确保安全生产。

（四）加大安全生产警示教育，营造全民安全舆论氛围。

    各镇（街道）、各部门和单位要充分利用电视、网络、报纸、村村通广播、宣传专栏等多种媒介普及安全生产法律法规及安全常识，注重运用典型事故案例开展警示教育，增强全社会科学发展、安全发展的安全意识；要充分发挥新闻媒体的舆论监督作用，坚决曝光各类安全隐患、措施不落实的现象和非法违法生产经营行为；要鼓励群众和新闻单位监督举报各类安全生产违法行为，努力营造全社会重视安全生产、支持安全生产、推动安全生产的良好氛围。

 附件：高州市“12·20”安全事故调查组人员签名表

高州市“12·20”安全事故调查组

2016年6月1日

高州市“12·20”安全事故调查组人员签名表